Hartelijk dank voor uw aanvraag!

Hartelijk dank voor uw aanvraag. Wij nemen deze spoedig in behandeling

Afspraak maken

Vul onderstaand formulier in voor het maken van een afspraak, en wij nemen zo spoedig mogelijk contact met u op om deze afspraak te bevestigen.

Uw gegevens

{{ errors.gender[0] }}
{{ errors.firstname[0] }}
{{ errors.lastname[0] }}
{{ errors.street[0] }}
{{ errors.housenumber[0] }}
{{ errors.postal[0] }}
{{ errors.city[0] }}
{{ errors.country[0] }}
{{ errors.birthdate[0] }}
{{ errors.email[0] }}
{{ errors.phone[0] }}
{{ errors.redirector[0] }}
{{ errors.insurance[0] }}
{{ errors.insurancenumber[0] }}
{{ errors.gpself[0] }}

Informatie verwijzer

Gelieve de gegevens van de patient in te vullen zodat we contact kunnen opnemen

{{ errors.redirectorperson_firstname[0] }}
{{ errors.redirectorperson_lastname[0] }}
{{ errors.redirectorperson_email[0] }}
{{ errors.redirectorperson_phone[0] }}

Informatie huisarts

Gelieve de gegevens van de patient in te vullen zodat we contact kunnen opnemen

{{ errors.general_p_firstname[0] }}
{{ errors.general_p_lastname[0] }}
{{ errors.general_p_email[0] }}
{{ errors.general_p_phone[0] }}

Relevante opnames / behandelingen

In het kader van de goede voorbereiding van het consult verzoeken wij hierbij om aan te geven welke relevante opnames er zijn geweest.

Zijn er relevante opnames / behandelingen geweest voor dit consult?

{{ errors.treatment[0] }}


Afspraak gegevens

{{ errors.appointment_reason_id[0] }}

Copyright � 2019 Cardioexpert - website ontwikkeld door: 302 online applicaties